鄂医保发〔2024〕32号        2024-08-22

 　　第一章 总则

　　第一条 为落实我省职工基本医疗保险(以下简称职工医保)个人账户门诊共济保障工作，做好职工基本医疗保险个人账户省内跨统筹区家庭共济结算清算，提高个人账户资金使用效率，根据《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(鄂政办发〔2022〕25号)和《湖北省医疗保障局 湖北省财政厅关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》(鄂医保发〔2022〕81号)，制定本规程。

　　第二条 职工医保个人账户家庭共济(以下简称“个账共济”)是指职工医保参保人员(以下统称“个账所有人”)可授权其配偶、父母、子女(以下统称“共济享受人”)使用本人医保个人账户余额，用于支付其在定点医药机构住院治疗、门诊就医、药店购药时发生的符合个人账户使用范围规定的相关费用。配偶、父母、子女的范围按《中华人民共和国民法典》等法律规定执行。

　　第三条 通过省医疗保障信息平台异地就医子系统(以下简称异地就医子系统)开展个账共济清算。

　　第二章 建立个账共济关系

　　第四条 个账所有人和共济享受人建立个账共济绑定关系时，须均为我省基本医疗保险参保人，且医保参保状态为正常参保。

　　第五条 个账所有人或共济享受人参保状态为终止参保的，绑定关系自动解除。

　　第六条 个账共济关系须由个账所有人主动授权绑定或解除绑定。个账所有人遵循自愿原则，签订《职工医保个人账户家庭共济承诺书》后，新增共济享受人。共济享受人可被多名个账所有人授权绑定。

　　第七条 个账所有人在多地有个人账户的，建立个账共济关系时，仅限使用一个账户和同一个共济享受人绑定。

　　第八条 当共济享受人参保地和医疗救助认定地不属于同一个市(州)时，不支持个账所有人与其建立个账共济绑定关系。

　　第九条 个账所有人可在“湖北医疗保障”微信小程序、“湖北医疗保障”支付宝小程序、鄂汇办APP等线上渠道办理个账共济绑定业务，也可在医保经办窗口等线下渠道办理。

　　第三章 医疗费用结算

　　第十条 共济享受人正常享受基本医保待遇的，可使用个账所有人的个人账户余额在省内定点医药机构结算。共济享受人暂停参保的，不支持使用个账所有人的个人账户余额结算。

　　第十一条 共济享受人在本地或省内异地就医直接结算时，省医疗保障信息平台按参保地政策规定计算出各项医保基金支付的金额和个人负担金额。其中，居民医保参保人员的个人负担金额使用个账所有人的个人账户余额冲减;职工医保参保人员的个人负担金额先使用本人的个人账户余额，本人余额使用完后自动使用个账所有人的个人账户余额，超出部分由现金支付。

　　第十二条 共济享受人根据《湖北省医疗保障结算单》或《湖北省异地就医结算单》等信息，结清应由个人负担的费用，医保经办机构与定点医药机构按医保服务协议规定结算。

　　第十三条 个账共济结算的顺序，以办理个账共济绑定的时间为准，最后办理的优先使用。当第一顺位人的个人账户余额为零时，系统自动使用第二顺位人的个人账户余额，以此类推。共济享受人单笔结算时限使用一位个账所有人的个人账户余额结算。

　　第十四条 个账共济结算后，退费时须对整笔费用一并退费，不支持仅对个账共济费用办理退费。

　　第十五条 个账共济结算后，解除绑定关系的，退费时个账共济费用退还至原个账所有人的个人账户。若个账所有人因办理医保关系转移接续或其他原因终止参保的，不支持退费。

　　第十六条 共济享受人自费结算后手工(零星)报销的费用不支持个账共济使用。

　　第四章 个账共济清算

　　第十七条 个账共济清算基本流程：定点医药机构按现有流程申请月度结算;就医地医保经办机构将医保清算费用(含个账共济费用)统一拨付至定点医药机构;共济享受人参保地医保经办机构将医保支付费用(含垫付个账共济费用)统一拨付至就医地医保经办机构;个账所有人参保地医保经办机构向共济享受人参保地医保经办机构返还个账共济费用。

　　第十八条 定点医药机构每月将本地就医发生的结算费用(含个账共济费用)按本地清算规则申请本地结算;将异地就医发生的结算费用(含个账共济费用)按异地就医清算规则申请异地就医结算。

　　第十九条 共济享受人参保地医保经办机构要按照异地就医清算付款通知书要求，于15个工作日内将共济享受人直接结算发生的医保基金应支付费用拨付至就医地医保经办机构。其中按照共济享受人参保险种，相应从职工医保基金或居民医保基金垫付共济享受人结算使用的个账共济费用(见附件1、附件2)。

　　第二十条 异地就医子系统建立个账共济清算模块。共济享受人省内异地直接结算使用的个账共济费用，及在本地直接结算使用的其他统筹区个账共济费用均纳入异地就医子系统清算范围。

　　共济享受人本地直接结算使用的本统筹区个账共济费用由市(州)医保经办机构自行清算。

　　第二十一条 异地就医异地共济。共济享受人省内异地就医直接结算时，使用了其他市(州)个账所有人的个人账户余额结算的，就医地医保经办机构将结算数据纳入异地就医清算后，个账共济数据同步纳入异地就医子系统的个账共济清算。

　　第二十二条 异地就医本地共济。共济享受人省内异地就医直接结算时，共济享受人参保地和个账所有人参保地为同一市(州)的，就医地医保经办机构将结算数据纳入异地就医清算后，个账共济数据同步纳入异地就医子系统的个账共济清算。

　　第二十三条 本地就医本地共济。共济享受人本地就医时，个账所有人为同一市(州)参保的，个账共济费用由市(州)医保经办机构组织清算。

　　第二十四条 本地就医异地共济。共济享受人本地就医直接结算时，使用了其他市(州)个账所有人的个人账户余额结算的，结算数据纳入本地清算(含DIP清算、DRG清算、按项目付费清算等)后，共济享受人参保地医保经办机构应主动将个账共济数据推送至异地就医子系统，纳入异地就医个账共济清算。

　　(一)各市(州)要结合本地结算规程，确定推送个账共济数据的操作环节和时间节点。

　　(二)截至每月24日零时，已经推送至异地就医子系统的个账共济数据，纳入当月异地个账共济清算。24日零时后推送至异地就医子系统的个账共济数据，纳入次月个账共济清算。

　　(三)本地共济数据推送结果可通过异地就医子系统查询，共济享受人参保地医保经办机构要每月主动检查数据推送情况，确保成功推送。

　　(四)已推送至异地就医子系统的本地个账共济数据，不支持撤销。

　　第二十五条 每月初，异地就医子系统根据各市(州)医保经办机构推送的本地结算异地共济数据和异地就医清算数据生成个账共济清算数据，发布《市(州)个人账户家庭共济异地清算费用付款通知书》(见附件3)、《市(州)个人账户家庭共济异地清算费用收款通知书》(见附件4)、《个人账户家庭共济清算明细查询》(见附件5)、《个人账户家庭共济清算汇总查询》(见附件6)。个账共济清算与异地就医清算每月同步开展，期号相同。

　　第二十六条 个账所有人参保地医保经办机构每月按照《个人账户家庭共济异地清算费用付款通知书》于15个工作日内向共济享受人参保地医保经办机构拨付纳入清算的个账共济费用。付款摘要中注明“清算期号”、“付款单位”、“个账共济清算”等信息。

　　第二十七条 共济享受人参保地医保经办机构每月按照《市(州)个人账户家庭共济异地清算收款通知书》和《市(州)个人账户家庭共济异地清算费用应收明细表》(见附件7)，收到个账所有人参保地医保经办机构拨付的个账共济费用后，冲抵前期垫付的个账共济费用，分别返还至职工医保基金和居民医保基金。

　　第二十八条 本地就医时，统筹区医保经办机构将包含个账

　　共济费用的本地清算费用统一拨付至定点医药机构。异地就医时，就医地医保经办机构将包含个账共济费用的异地就医清算费用统一拨付至定点医药机构。

　　第五章 个账共济财务记账

　　第二十九条 个账所有人参保地医保经办机构在职工医保个人账户基金支出中的门诊、住院等社保基金待遇支出下设“共济医药费用”末级科目，用于记录个人账户共济医药费用支出。个账所有人参保地医保经办机构按照《市(州)个人账户家庭共济异地清算费用应付明细表》(见附件8)提供的金额分类记账。

　　第三十条 共济享受人参保地医保经办机构垫付共济享受人结算发生的个账共济费用时记“暂付款”。

　　第三十一条 共济享受人参保地医保经办机构收到个账所有人参保地医保经办机构拨付的个账共济费用时，冲“暂付款”。

　　第六章 附则

　　第三十二条 此前规定与本规程不符的，以本规程为准。本规程未尽事宜，按照《湖北省医疗保障局 湖北省财政厅关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》要求执行。今后国家和省出台新规定的，从其新规。

　　第三十三条 本规程由省医疗保障局负责解释，自2024年8月28日起执行。